定义
本病胎儿红细胞转移到母亲体内，导致了母体自身免疫，随后母源抗红细胞抗体经胎盘转移至胎儿体内，缩短了胎儿或新生儿的红细胞寿命。
临床表现包括胎儿溶血性贫血、*疸和肝脾大，严重病例还会出现全身水肿及核*疸。
发病机制
75%的孕妇会发生无症状性胎儿红细胞跨胎盘转运。
如果母亲和胎儿间血型不合，母体同种免疫的发生概率会随经胎盘出血量的增加而增加。
大约95%的孕妇分娩时发生少于1mL的胎儿母体出血（fetomaternalhemorrhage）。
约1%的孕妇分娩时会发生30mL以上的胎儿母体出血。
分娩或侵入性产科操作时更易引发大量胎儿母体出血。
致敏风险随孕龄而升高，并于分娩时达到最大峰值（65%）。
胎儿母体出血也可发生于绒毛膜绒毛取样、羊膜穿刺术、治疗性流产、剖宫产术、腹部创伤及其他情况下。
既往输血或流产也可促使母体致敏。
母体红细胞抗体可分为三类：抗D抗原的Rh血型抗体、抗A或抗B抗原的抗体及抗其他红细胞抗原的抗体。
大多数严重病例与Rh血型系统中的D抗原相关。
如无预防，12%RhD阳性且ABO血型相合的胎儿，以及2%RhD阳性且ABO血型不合的胎儿存在同种免疫风险。
抗D免疫球蛋白G可通过胎盘，并导致婴儿抗人球蛋白试验阳性及溶血。
ABO溶血性疾病的母亲通常为O型血，而胎儿为A型或B型血。
抗A及抗B抗体通常导致轻度溶血，极少发生重度溶血。尚有多种其他致病性抗体，但不常见。
临床特征
ABO与RhD同种异体免疫溶血的区别
左图：婴儿ABO同种免疫性溶血性贫血，可见大量的球形红细胞及嗜多色性大红细胞，提示网织红细胞增多。
右图：婴儿Rh同种免疫性溶血，可见球形细胞、网织红细胞和有核红细胞。有核红细胞明显增多为Rh血型同种免疫性溶血的特征性表现，其于ABO同种免疫性溶血非常不明显
实验室评估
（1）既往史
分娩史常可指导实验室检查。既往输血史、同种免疫、同种免疫性溶血性疾病的严重程度、胎儿水肿（90%以上的致敏母亲会复发）、新生儿死亡、非首次妊娠父亲接合性的确定（因为只有父亲的抗原阳性胎儿才有患病风险），以及相关因素有助于预测胎儿存活时间及对病情监测。
（2）母源红细胞抗原类型及滴度
所有妊娠患者均应检测ABO和RhD血型，并于妊娠早期（10～16周）检测非常见红细胞同种抗体。
无论母亲为RhD阳性或阴性，均应于妊娠28周再次测定RhD血型。
如果为同种免疫，妊娠第20～28周，应每4周确认一次母亲的滴度，以后每2周确认一次。
抗体滴度定义为出现凝集时最大稀释度的倒数，相差两个稀释度有意义。若滴度大于16（不同实验室滴度从8到32不等），应用超声和羊膜腔穿刺术检测胆红素水平，预测疾病的严重程度。
治疗、病程与预后
（1）胎儿
根据贫血程度、腹水进展或胆红素浓度升高水平，应用PUBS（见“实验室评估”）为严重受累的胎儿输注红细胞。某些中心，这一操作更为便捷的手段已取代换血疗法。
胎儿输注浓缩红细胞，促使血细胞比容达到40%~45%。浓缩红细胞浓度约75%，可计算需输注的红细胞体积，以达到胎儿所需的血细胞比容。
如果妊娠早期脐血管过于狭窄，血管内通路不能实现；或者妊娠晚期胎儿体积增大阻碍了进入脐带的通路，则有必要进行腹腔内胎儿输血。
既往妊娠伴有同种免疫的母亲，应于既往胎儿死亡或输血的最早时间前10周开始实施胎儿输血（但除非出现水肿，否则妊娠18周前不应输血）。实施输血以保持血细胞比容在20%～25%并预防水肿。
用O型阴性、其他已检出抗体的相应抗原阴性、巨细胞病*阴性的辐照浓缩红细胞与母亲进行交叉配血。
难以决策分娩时间，如果可能，输血应持续至妊娠34周，并于妊娠36周分娩。
其他促使母亲脱敏的治疗（母体免疫调节）包括：静脉注射免疫球蛋白（伴或不伴血浆置换）、糖皮质激素，或者注射不破坏RhD阳性红细胞的重组D-特异性抗体。非溶血性抗-D进入胎儿血液循环后，与自然溶血性抗-D竞争红细胞位点而改善溶血。
（2）新生儿
治疗目的为预防胆红素的神经*性。
紧急血液置换的指征：
脐带血血红蛋白水平显著低于正常（可能界限为≤g/L）。
胆红素水平高于4.5mg/dL。
脐带血胆红素水平快速上升（每小时＞0.5mg/mL）。
如果婴儿早产或生命体征不稳，可放宽血液置换的标准。首次换血后，胆红素上升的速率可用于指导后续输血。
双倍容量置换可去除85%的致敏红细胞与超过50%的血管内胆红素，以及一些母源抗-D抗体。
进行血液置换前，部分中心通过静脉注射白蛋白以动员血管外间质胆红素。最有效的手段为去除致敏红细胞并预防胆红素的形成。
使用ABO相容、RhD阴性、辐照的血液与母亲进行交叉配血。
新生儿血液置换的潜在并发症包括低钙血症、低血糖、血小板减少症、稀释性凝血功能障碍、中性粒细胞减少症、弥散性血管内凝血、脐静脉或动脉栓塞、小肠结肠炎及感染。据报道，~年的观察显示，患病婴儿永久性严重后遗症或新生儿死亡的发生率高达12%，相比之下，健康婴儿的发生率小于1%。
应用重组人红细胞生成素U/kg皮下注射，每周3次、共6周，有助于加快血红蛋白浓度的恢复，以及减少出生后血液置换的需求。这一措施同样适用于Kell抗原介导的同种免疫性疾病，因为后者红细胞增生低下为其重要因素之一。
任何中度或重度溶血，或胆红素水平每小时升高＞0.5mg/dL的婴儿，预防性使用光疗是治疗高未结合胆红素血症的主要手段，其目的为预防胆红素的神经*性。
内容摘自：《威廉姆斯血液学手册》（第9版）
程涛主译
科学出版社赛医学（sci_med）
科学出版社医药卫生分社订阅号
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