早期白癜风的症状图片共识声明
美国兽医内科协会（ACVIM）的共识声明为兽医界提供了关于动物临床重要疾病的病理生理学、诊断和治疗的最新信息。ACVIM的评议委员会负责指导主题的选择，确定由具有相关专业知识的工作组成员起草声明，并确保整个过程顺利完成。声明内容尽可能来自循证医学，当这些依据不足或相互矛盾时，专家组提供解释性评论。工作组起草声明，然后请ACVIM成员提出意见，这些意见可纳入声明，最后将其提交给《兽医内科杂志》编辑出版。作者仅对声明的内容负责。
摘要
免疫介导性溶血性贫血（IMHA）是引起犬发病和死亡的重要原因。猫也可发生IMHA，但不太常见。当IMHA由潜在疾病引发时，称为继发性IMHA；如果没有发现病因，则被认为是原发性（或特发性）的。消除引起IMHA的疾病可减弱或阻止免疫介导的红细胞破坏，并避免长期免疫抑制治疗的不良后果。感染、癌症、药物、疫苗和炎症可能是IMHA的潜在原因。由于这些共病尚未得到系统的评估，因此，难以基于这些证据作出判断。我们从已发表的兽医文献中获取数据，并开发了一种新的证据质量评估工具，用于评估研究设计、IMHA的诊断标准、共病和因果关系。我们撰写了简要的证据概要以及筛查建议。工作组和专家组成员进行3轮德尔菲法（Delphi）评审后，对声明进行了精炼。在提交建议之前，专家组征求了几个专业机构的意见，以最大限度地提高其临床适用性。该文件的目的是提供犬猫IMHA的诊断以及潜在疾病筛查的临床指南。这些在实施时应考虑到动物、动物主人和地理因素。
关键词
共病，德尔菲（Delphi）调查，直接抗球蛋白试验，红细胞，证据，流式细胞术，溶血，冰山模型，球形红细胞，兽医学与临床比较免疫学学会
缩写
AIHA，自体免疫性溶血性贫血；C，共病诊断可信度评分；CI，置信区间；D，研究设计评分；DAT，直接抗球蛋白试验；FeLV，猫白血病病*；FIP，猫传染性腹膜炎；FIV，猫免疫缺陷病*；I，IMHA诊断可信度评分；IME，证据的综合度量；IMHA，免疫介导性溶血性贫血；L，共病和IMHA之间因果关系的可能性评分；N，存在共病病患的数量；PCR，聚合酶链式反应；Q，研究质量评分；SAT，生理盐水凝集试验；VCCIS，兽医学与临床比较免疫学学会
全文
引言1
犬猫免疫介导性溶血性贫血（IMHA）的发病率和死亡率高。致病性自身抗体攻击红细胞膜表位，抗体可结晶段介导巨噬细胞引发血管外溶血。补体可与结合在红细胞上的抗体相互作用，通过形成攻膜复合物促进血管外溶血或引起血管内溶血。迅速诊断并区分IMHA与其他贫血病因，对于及早开始合理的治疗至关重要。尽管文献中提到了许多IMHA的诊断标准，这些标准基于免疫介导性溶血反应或体现这一现象的表现，但对于最终诊断需要哪些标准并没有达成共识。此外，区分自发性与继发性IMHA是诊断至关重要的第一步，因为尽可能地排除触发因素是治疗的关键部分。然而，对于触发因素的诊断没有指导方针，并且也没有就这些因素引发IMHA的证据进行过正式评估。文献总结可使临床医生更好地评估某一特定共病与IMHA发病机制的相关性，并有助于指导某一病患应进行哪些诊断试验。
因此，在循证医学、人医相似资料和专家意见的基础上，这一共识声明的目的是为IMHA的诊断原则和触发因素的筛查提供指导。本共识声明由共识小组成员和成立于年的兽医学和临床比较免疫学会（VCCIS）的专家组成员共同完成。
材料与方法22.1
文献资料
年4月和年3月，我们采用允许词形还原的标准布尔搜索词，搜索了2个数据库（Medline和WebofScience）的相关参考文献。将定义为{（anemia或anaemia）和（dog或cat）和（immun*）}获取的参考文献记作A1，导入参考文献管理软件（Mendeley，Elsevier，NewYork；EndNoteX8，ClarivateAnalytics，Philadelphia），在进行人工筛选前，根据支持信息S1中列出的纳入标准进行筛选。研究人员还检查了论文的参考文献列表，以获取未在Medline或WebofScience上引用的参考文献。此外，进行特定病原搜索以获取更多的参考文献（支持信息S1）。
2.2
数据记录
通过A1共搜索到篇论文。所有论文的摘要均被OAG、LK、UJ、ALM、SB、BG、RG、JS评审，篇论文因不符合纳入标准而未被选用。另外排除了67篇重复论文，得到篇论文。在这些研究中，又有篇论文被排除，因为它们没有包含患病动物是否存在潜在触发因素的信息。在余下的63篇论文中，52篇包含与传染病相关的资料，包括感染犬的14种微生物及感染猫的8种微生物。在这些基础上进行了病原特异性搜索，获得了另外11篇符合纳入标准的论文。在年3月进行的一次搜索中，使用了A1和病原特异性算法，又获得了6篇论文。在线存档之前发表的一篇重要论文也被纳入了这份列表中。因此，我们提取的数据来自这81篇论文（图1）。
图1数据记录。采用符合纳入标准的贫血搜索算法获取的文献（n=），通过人工筛选剔除重复文（n=67），然后筛选剩余的文献，评估它们是否提及共病，最终得到63篇；年3月又增加了6篇。一项对感染性病原体的独立研究获得了另外11篇相关文献。另外一篇文献是在审查所获文献的参考文献列表中获取。IMHA，免疫介导性溶血性贫血。
2.3
质量评测
我们设计了一个新型的质量评估和数据提取工具，其中包括在下列领域中获取的信息：研究设计（D）和质量（Q）、共病诊断可信度（C）、共病和IMHA之间因果关系的可能性（L）、IMHA诊断的可信度（I）及存在共病的病患数量（N）。为了本研究的目的，“共病”这一术语包括接触药物、*素和疫苗。除此之外，在其他领域中获取了每个共病的详细信息，包括统计推断。共病可分为5大类：感染性疾病、癌症、炎性疾病、药物和*素以及疫苗。为了达到数据提取和质量评估的目的，将小组成员和VCCIS专家组成员随机分配成组，将论文平均分配给各组。如果个别成员对某个论点意见不一致，则寻求各组之间的一致性，所有与质量评估相关的意见均经过了LK和OAG确认。
对论文中出现的共病，只要病例出现1种共病，就可计算证据的综合度量（IME），即标准化得分之和，我们再根据对证据等级相对重要性的评估进行加权，因此IME=2D+Q+C+2L+I+N。如果某病患出现1种共病，包括感染1种病原的病患，则不计算IME值。尽管如此，如果这些病例有意义，我们会在叙述中提及。在以下问题后进行D评估：该研究的假设或研究目的有没有包括询问IMHA是否由共病引起，或研究设计是否解决了共病引起IMHA的问题？如果答案是肯定的，就给一定的D值；如果答案是否定的，那么该研究则被视为就共病“仅描述性相关”，并在满分为7分的情况下，将D设为1分（最低分）。对于仅描述性相关的研究则不计算Q值，因为这些病例的整体研究质量和共病与IMHA之间因果关系的问题无关，故这些病例的Q值为0。每个标准的最高得分为1，最大IME值为8，最小值1。当一项研究提出证据证明某共病与IMHA不相关时，其IME值为0。对于一篇论文中的每种共病，为了避免夸大证据，对相关患病动物实行IME中每一项标准的最保守评分。
共病与IMHA的因果关系分为可忽略、低、中或高水平证据，以此计算IME阈值。可忽略和低水平证据之间的阈值按照假设的仅描述性相关研究来设定，只有中水平C、L和I值，和1个阳性病例（IME=2.95）。低和中水平证据之间的阈值按照假设的横断面研究来设定，Q值为28，中水平C、L和I评分，和2-5例阳性病例（IME=4.37）。最后，中与高水平证据之间的阈值按照假设的前瞻性队列/病例对照研究来设定，Q值为28分，高水平C评分，中水平L评分，高水平1分（基于机械地设定），2-5例阳性（IME=5.78）。
质量评估和数据提取工具见支持信息S2；支持信息S3显示了D、Q、C、L、I和N的每个评分的推导过程。
2.4
孤单其实没那么可怕
每个小组成员在指定的领域起草建议。然后对建议草案进行3轮德尔菲评审，在评审期间，每个小组成员都可以使用在线问卷（SurveyMonkey,SanMateo,California）对每项建议给出书面反馈。在每一轮结束时，由一名协助员将建议纳入工作模板，只有尚未达成一致意见的建议才列入之后的德尔菲循环。经过3轮审议，专家对大多数建议达成了一致意见。仍然存在意见分歧的地方已在共识声明的文案中指出。
2.5
共识声明的产生
给OAG、LK、UJ、AMM和SB分配≥1个章节的工作文件，以便对口头陈述期间产生的意见进一步编辑和合并。在提交给ACVIM供所有成员审阅之前，这些章节由联合主席编辑。共识声明草案也被提交于欧洲兽医内科协会、美国兽医急重症护理协会、欧洲兽医急重症护理协会、美国兽医病理协会、欧洲兽医临床病理协会，以征求委员们的意见。专家小组成员根据这些专科协会的反馈意见再作出最后的共识声明。
免疫介导性溶血性贫血的诊断3
与人医情况相似，在兽医学界，没有公认的IMHA诊断金标准。对于自体免疫溶血性贫血（AIHA），英国血液学学会推荐对溶血病患采用直接抗球蛋白试验（DAT）进行诊断，但也强调该试验对AIHA既不具有特异性，也不是%敏感。因此，应结合其他诊断试验的结果和对免疫抑制治疗的反应来解释下文所述的诊断试验。缺乏金标准也给文献的解读带来了挑战。例如，虽然这里讨论了敏感性和特异性（直接在参考研究中有提及或由专家小组使用参考数据进行计算），但用于确定IMHA病例为阳性或阴性的标准却各不相同。此外，检测的操作和验证也存在差异，因此，一项研究的结果可能并不适用于其他研究。
意识到这些问题，8名小组成员中有7名认为图2中的算法适合诊断原发性或继发性IMHA，并附有下列说明。（一名小组成员认为，在没有溶血的情况下，应谨慎评估免疫介导性疾病的标记物。）本讨论仅限于免疫介导的循环红细胞的破坏（也就是说，未讨论前体细胞的免疫介导性贫血或纯红细胞再生障碍性贫血）。对于骨髓中免疫介导的分化失败或破坏，读者可参考其他文献获取更多信息。
3.1
贫血
建议检测离心法PCV，因为当出现凝集时，计算的红细胞压积可能不可靠。但也有人医研究显示异常红细胞（如球形红细胞）可困住更多血浆，从而导致离心法PCV不准确。据我们所知，凝集作用或球形红细胞增多对PCV的影响尚未在兽医中进行过研究。缺乏再生能力（根据网织红细胞计数评估）并不能排除IMHA，因为大约30%的犬在就诊时表现为非再生性贫血。
3.2
免疫介导破坏的症状
3.2.1显著的球形红细胞增多
由于猫红细胞的中央淡染区可能不明显，因此球形红细胞仅用作犬的诊断标准。输血后对球形红细胞的评估也应谨慎，因为储存的血液制品可能含有大量球形红细胞，而且球形红细胞在人类溶血性输血反应中也有报道。球形红细胞增多应在制作精良的血涂片的单层区域进行评估，因为在羽状缘和较厚的区域会出现球形红细胞伪像。对于贫血动物，应在较厚的单层中确认球形红细胞，以避免在薄的区域产生伪像。尽管球形红细胞增多也可导致渗透脆性增加，但由于渗透脆性试验受其他因素的影响（如高脂血症和红细胞老化），因此专家组不提倡将其作为IMHA诊断的常规试验。
应首先排除非免疫介导的球形红细胞，或形态上与球形红细胞类似的固缩红细胞的病因，包括氧化损伤（如锌和对乙酰氨基酚）、*液中*、脾机能亢进（如肝脾淋巴瘤）、丙酮酸激酶缺乏、与红细胞破碎相关的疾病（如心内膜炎、包含血管肉瘤和溶血性尿*症综合征的微血管病性溶血性疾病）和造血功能障碍。如果用储存超过24小时的血液样本制备血涂片，那么遗传性血影蛋白缺乏也可能导致球形红细胞的产生。患有突变导致的遗传性球形红细胞增多症的病人，其血涂片中球形红细胞所占比例不定，但可能很高。针对犬遗传性球形红细胞增多症的文献检索未发现任何伴有球形红细胞显著增多的病例。
在一项研究中，每倍油镜视野可见≥5个球形红细胞对诊断犬IMHA的敏感性为63%（95%置信区间[CI]，39%-84%）（当作者未提供95%置信区间时，我们使用在线MedCalc诊断试验评估计算器[
