举案说法新生儿溶血病未告知理赔被拒是 [复制链接]

作者：侯彩*

案件简介

年11月13日，甲某为1岁的女儿投保重大疾病保险基本保额30万元，保险期间终身，交费20年，每年保险费元，保险合同生效日期年11月14日零时。年9月17日女儿因发热就医被诊断为急性白血病。甲某申请理赔被拒。

庭审调查

1.被保险人告知栏，针对“在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”，甲某勾选否；

2.针对“被保险人出生时是否有产伤、窒息、缺氧，或其他异常情况？”，甲某勾选否。

一审法院观点

1.投保单上明确询问“在过去5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”“被保险人出生时是否有产伤、窒息、缺氧，或其他异常情况？”，该两个问题表述清晰，不存在概括性或含义不清的情况，甲某在女儿存在出生后因“新生儿高间接胆红素血症”“新生儿血型不合溶血病”医院住院四天事实的情况下，对上述两个问题均勾选“否”，明显存在未如实告知的情形。

2.甲某称新生儿*疸系常医院无蓝光照射设备才转院住院，该情形不足以否定被保险人有住院史及出生时异常的客观事实，不应构成如实告知义务的例外，甲某未如实告知此情况应属明知；

3.“新生儿高胆红素血症”和“新生儿血型不合溶血病”系医学专业用语，该病症虽与日常所称“新生儿*疸”症状有关联，但不能简单因“新生儿*疸”症状常见即排除其内在复杂机理可能对新生儿后期身体发育产生的影响。

且保险公司核保具有专业性，其险种设计对各种疾病因素的考量具有复杂性，保险公司亦提交了专业医学书籍对相关症状的权威解释，能够证明该病症对准确评估保险理赔风险具有一定的影响，一审法院认为甲某未如实告知上述事实足以影响公司决定是否承保或重新核定保险费率，故有权解除保险合同并不承担赔偿或支付保险金的责任。

4.至于甲某所提新生儿*疸或新生儿高胆红素血症、新生儿血型不合溶血病与造成保险事故发生的“急性淋巴细胞白血病”没有因果关系，为新生儿常见病症等理由，均不能消减因其故意违反如实告知义务所应承担的不利法律后果。

判决结果

甲某要求保险公司给付保险金并支付利息的诉讼请求缺乏事实及法律依据，一审法院不予支持，二审维持。

律师观点

投保人的如实告知义务终究是一条不可逾越的红线，本案被投保人出生即发生新生儿高胆红素血症、新生儿血型不合溶血病，新生儿血型不合溶血症不属于新生儿常见的疾病，并因此而住院治疗，且患儿刚满一岁不存在因时间久远而忘记的可能性，甲某在购买保险时应引起足够重视并如实告知。甲某未如实告知上述事实足以影响保险公司决定是否承保或重新核定保险费率，法院为维护公平原则，避免助长投保人不诚信行为，驳回了甲某的诉讼请求。针对甲某提出的新生儿高胆红素血症、新生儿血型不合溶血病与保险事故发生的“急性淋巴细胞白血病”没有因果关系，笔者认同此观点，法院也考虑到这个争论点，认为这些理由均不能消减因其故意违反如实告知义务所应承担的不利法律后果。故此本案确实有点可惜，其实保险公司很多，投保前如实告知病史，按照保险公司要医院复查，也许有机会承保。

（作者为北京市华卫律师事务所律师）

侯彩*，法学硕士，十年医疗卫生调解与诉讼经验，北京市律师协会婚姻与家庭法律专业委员会委员。擅长医疗卫生、保险咨询与理赔，婚姻家庭，公司业务。