上期的问卷调查中肾移植患者免疫抑制剂依从性的重要性及问卷调查，有位肾友在问卷末提出了自己的疑问：
肾友提问：看到论文有提到西罗莫司和CNI（钙调磷酸酶抑制剂，如：他克莫司和环孢素）连用会有TMA（血栓性微血管病）发生的风险，是这样吗?看到这么学术的问题，我不禁怀疑这位肾友可能是同道中人。下面我就来解答这位专业肾友的疑惑。本文略长，可拉至文末直接看结论~一、TMA是什么？TMA，即血栓性微血管病，是一组以微血管内皮损害导致微血管内血栓形成为主要病理生理改变的临床病理综合征，发病率低但危重。分为遗传性和获得性TMA。遗传性TMA与基因有关，这里不作讨论。获得性TMA的诱发因素有感染（细菌、病*）、外*素和内*素的作用、抗体、免疫复合物以及药物的作用。临床表现主要为：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、器官功能障碍中的一项或多项异常。目前典型的TMA主要指溶血尿*综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP），其中HUS主要在儿童发生，肾功能损害更为明显，TTP以成人发生多见，神经系统症状更为突出。二、肾移植后TMATMA是肾移植后非常严重的并发症之一，常常引起移植肾功能衰竭。肾移植后TMA的发生可以是新发TMA，也可以是有TMA病史的患者移植后复发。其中以肾移植后新发TMA更为多见，有研究显示，肾移植后新发TMA导致移植肾丢失率达40%。三、肾移植后新发TMA的诱因肾移植后新发TMA主要与以下因素有关：抗体介导的的排斥反应免疫抑制剂相关的TMA，包括CNI（钙调磷酸酶抑制剂，即他克莫司和环孢素）或mTOR抑制剂（mTORi，即西罗莫司和依维莫司）其他药物：如抗血管内皮生长因子抑制剂病*感染：如HCV、CMV、BK、细小病*其他因素其中抗体介导的的排异和免疫抑制剂是引起移植后TMA的最主要原因。四、药物诱导的肾移植后新发TMA1.CNI诱导的TMACNI诱导的新发TMA已有报道，可能与以下3个机制有关系：血管扩张肽（如，前列素E2和前列环素）和血管收缩肽（如，如血栓素A2和内皮素）不平衡，导致动脉血管收缩。CNI诱导血小板、促凝剂和抗纤溶活性激活内皮细胞产生微粒，其中环孢素导致补体途径的激活也是参与TMA发生的机制之一2.mTOR抑制剂导致的TMAmTOR抑制剂能抑制细胞增殖，西罗莫司和依维莫司导致的TMA已有报道。可能的机制如下：mTORi具有抗血管生成的特性，在内皮细胞死亡时可降低肾脏血管内皮生长因子(VEGF)的表达；VEGF抑制最近被证实与肾脏补体因子H(CFH)水平的降低有关。mTORi的使用可能阻碍内皮损伤的修复mTORi的促凝剂和抗纤溶活性可能促进新发TMA的发生mTOR和CNI均可导致肾移植后TMA的发生，而现有的研究也证实CNI和mTORi联用会增加TMA的发生。看到这里，相信大家也能理解开头那位肾友的提问，她的担心不无道理，在引起TMA的药物中，主要是免疫抑制剂，包括他克莫司、环孢素、西罗莫司和依维莫司，而mTORi与CNI联用会增加TMA的发生几率。但是，实际上，在使用免疫抑制剂的肾移植患者中，仅仅只有一小部分会发展成TMA。一项基于USRDS的研究表明，未接受CNI维持治疗的肾移植受者组TMA发病率(11.9//年)明显高于接受CNI维持治疗的组(5.0//年)；也有研究表明，在接受环孢霉素治疗的肾移植患者中，新生TMA的发生率仅为4-15%，移植物存活率为43%；而在接受他克莫司治疗的患者中，仅有1%的患者出现了新发TMA。所以，他克莫司、环孢素和西罗莫司虽然是诱发肾移植后新发TMA的主要原因之一，但这种并发症在肾移植术后并不常见。五、肾移植后新发TMA的预后与治疗移植后新发TMA的发生常发生在移植后前3个月，因此时免疫抑制剂的浓度较高或者不稳定。肾移植后新发TMA的预后不佳，大约有一半的患者在确诊后两年内失去移植物。出现移植后新发TMA需要及时接受治疗。主要治疗方式如下：1.更换免疫抑制剂：有研究表明可以从一种CNI转换到另一种CNI或者从CNI转换为mTORi，但也有研究者认为转换免疫抑制剂效果并不明确。2.血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：PE和IVIG是治疗肾移植后新发TMA的主要措施。3.贝拉西普：可用于免疫抑制剂的替代方案4.补体抑制：依库丽单抗（Eculizumab）小结简而言之，确实有西罗莫司联用CNI发生TMA的病例报道，但是并不常见，做好肾移植术后随访，定期监测血常规、肝肾功能等指标，无需刻意担心TMA的发生。通知：本移植中心开展的肾移植患者免疫抑制剂依从性的重要性及问卷调查还在进行中，欢迎广大肾友们积极参与，如有任何关于免疫抑制剂的疑问，都可以在问卷末尾留言，我们会不定期以推文形式回复给大家。点击图片，扫描下面的
