病例分享丨血浆置换治疗RH溶血性黄疸 [复制链接]

作者丨石静云

图片丨新生儿热点论坛

今天给大家带来一例应用床旁血浆置换治疗新生儿RH溶血性*疸的病例。

病史特点

主诉：皮肤苍白，呼吸急促10分钟。

现病史：患儿系G2P1，胎龄35周，因“胎膜早破”剖宫分娩于我院，出生体重g，生后Apgar评分1分钟8分，5分钟8分，无脐带绕颈、胎膜早破14小时，羊水Ⅰo，患儿出生后皮肤苍白，呼吸急促，遂予气管插管、气囊加压给氧，以“新生儿溶血病、新生儿重度贫血、新生儿呼吸窘迫综合征、早产婴儿”入住NICU。

家族史：父亲，血型O型，RH阳性；母亲，血型A型，RH阴性，孕期无特殊；第一胎4岁，体健。

入院时体格检查：神清，精神欠佳，发育幼稚，全身水肿明显，皮肤苍白，轻度*染，呼吸急促，轻度三凹征，双肺呼吸音清，微微啰音，心脏听诊未及异常，腹略膨隆，肝脏肋下3指，肠鸣音可，四肢肌力正常。

辅助检查：

入室血气：

PH:7.04，

PCO2:56.6mmHg，

PO2:45.9mmHg，

HCO3:15mmHg，

BE:-14.6mmHg，

Lac:7.17mmol/L；

入室血常规：血红蛋白:60g/L，红细胞压积:19％，网织红细胞比值:29.23%；

血生化提示：

总胆红素:.5umol/L，

直接胆红素:7.9umol/L，

间接胆红素:.6umol/L；

血型鉴定：O型RH阳性；

凝血功能：PT:28.5秒,APTT:.4秒，Fib:2g/L；

溶血试验：游离试验++；放散试验+++；抗人球蛋白试验+++；不规则抗体筛查+++，抗D型RH溶血。

初步诊断：新生儿溶血病、新生儿重度贫血、新生儿呼吸窘迫综合征、早产婴儿。

诊疗经过

入院后予以呼吸机辅助通气，肺表面活性剂滴入，贫血症状重，血压略低，呼吸困难，乳酸高，根据新生儿溶血实验结果急诊给予少量O型RH阴性洗涤红细胞输注纠正贫血，稳定生命体征。

因患儿出生时重度贫血，胎儿水肿明显，生后血压偏低，肝脏肿大，考虑即刻予以换血治疗，但因患儿为RH溶血性*疸，RH阴性血源稀缺，紧急联系中心血站。生后20小时血生化结果提示：总胆红素:.9umol/L；直接胆红素:11.5umol/L；间接胆红素:.4umol/L。于生后24小时找到足量血源，行经外周动，静脉同步换血术。术中用O型RH阴性洗涤红细胞3U，AB型RH阳性血浆ml。

术后10小时（生后34h）复查血常规：血红蛋白/L；总胆红素:.7umol/L；直接胆红素:24.5umol/L；间接胆红素:.2umol/L。胆红素较前升高，因考虑再次换血需大量O型RH阴性洗涤红细胞，血库无法提供，故拟行床旁血浆置换术。

故予以深静脉置管，并紧急以血浆置换术（生后55小时），术中用O型RH阴性洗涤红细胞0.25U，AB型RH阳性血浆ml，术后复查血常规（生后60h）：血红蛋白/L，红细胞压积:31.4％。血生化提示：总胆红素:.9umol/L；直接胆红素21umol/L；间接胆红素:.9umol/L，胆红素较前明显下降。

继续以呼吸支持等对症支持治疗。

头颅核磁共振检查提示（生后16天）：右侧大脑中央前后回信号异常，皮质层状坏死不排除。

结局：患儿住院25天好转出院，出院前复查总胆红素:60.4umol/L，直接胆红素:35.9umol/L，间接胆红素:24.5umol/L。

讨论

目前已发现人类有26个血型系统，多个血型，但是以ABO血型不合最常见，其次为RH血型。RH新生儿溶血病具有发病早、进展快、生后24h内即出现*疸并迅速加重等特点，若不及时治疗会出现严重的并发症甚至危及生命，治疗的关键在于早发现、早预防、早治疗。临床上对确诊的RH新生儿溶血病患儿即刻进行外周动、静脉同步换血，此疗法具有实用、易行、安全、并发症少等优点，是治疗重症新生儿高胆红素血症的有效方法。

但是，临床上经常会出现用于给RH溶血的患儿换血的RH阴性血源很稀少，需要中心血站调度血源或者召集职员制献血，往往可能会耽误患儿换血治疗，影响预后。

结合我科近年开展新生儿CRRT技术，在达到换血指标的新生儿RH溶血性*疸病例上应用血浆置换来快速降低胆红素值，以降低因高胆红素血症引起的核*疸。血浆置换过程中，仅仅需要O型RH阴性洗涤红细胞0.25-0.5U，只需AB型RH阳性血浆进行治疗，对比新生儿外周动、静脉同步换血术，具有快速（无需等待RH阴性血源，可尽早实行）、有效等优势，可以尽快降低胆红素，减少因高胆红血症引起的核*疸，节约稀有血资源。

本文作者介绍

作者简介：

石静云，副主任医生，硕士，甘肃省妇幼保健院新生儿重症监护中心主任。

擅长疾病：

危重新生儿和早产儿诊治，新生儿呼吸及循环系统管理。

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