白癜风有看好的没 http://www.wxlianghong.com/介绍
DIC是指凝血功能失调引起广泛的凝血功能障碍。最终，它会导致凝血因子的消耗，可能会导致出血。不同的DIC往往以出血或凝血为主，例如：与妊娠、白血病或外伤引起的DIC往往发生出血。脓*症或恶性肿瘤引起的DIC与血栓形成有关。因此，DIC不是一个单一的实体，而是一个异质性疾病的组合。
病理生理
DIC的一般概念
正常情况下，血栓在血管损伤的部位形成。一旦组织损伤得到修复，这些血栓就会降解。其结果是局部和可控的血栓形成过程，随后是血栓溶解。血栓的形成和降解（纤溶）的过程都受到严格的调控，这是基于反调节蛋白的平衡（促凝血剂和抗凝血剂调节血栓形成；纤溶剂和抗纤溶剂调节血栓分解）。
DIC的基本病理生理特征是广泛、不受控制的血栓形成。凝血可能由多种因素引起（如细菌脂多糖、单核细胞或胎盘释放的组织因子、或内皮细胞糖萼受损）。促凝与抗凝之间的平衡被打破，导致广泛的播散性血栓形成。这种血栓负荷给纤溶系统带来了巨大的压力，而纤溶系统随后的任务是分解所有的血栓。由于许多相关蛋白质消耗，纤维蛋白溶解与抗纤维蛋白溶解之间的精细平衡随后可能会被打破。
DIC会造成各种各样的生命威胁：
弥漫性微血管血栓形成可引起组织灌注不足和损伤。纤溶蛋白的耗竭可能会加剧这种情况，因为纤溶蛋白会阻止血栓进展。
抗凝蛋白的缺乏可能使患者容易形成大血管血栓（如深静脉血栓和肺栓塞）。
促凝血蛋白的耗竭可能导致出血。
不同类型的DIC
DIC的不同原因可能导致不同的问题。感染和感染性休克倾向于导致更易血栓形成的DIC，主要导致血栓形成。或者，由于产科灾难导致的DIC往往会导致纤维蛋白原的耗竭而导致出血。因此，DIC不是一个整体结构，恰当的治疗通常取决于对病情发展的理解。
急性与慢性DIC
急性DIC是由急性凝血原因（如败血症或外伤）引起的。这会导致凝血因子的突然和严重的消耗，可能会导致止血平衡失代偿。
这一章主要是关于急性DIC的-因为它与ICU的关系更密切。
慢性DIC是指慢性凝血激活，通常是由于晚期恶性肿瘤。它导致凝血因子的逐渐消耗，可通过产生额外的凝血因子来补偿。因此，症状和实验室异常不那么显著（有时称为“慢性代偿性DIC”）。
症状
DIC可能是无症状的，它可能导致出血和凝血，或者它的症状可能是以出血或凝血为主。
微血管血栓
最常见的肾功能衰竭
急性呼吸窘迫综合征
脑部受累可能导致谵妄、昏迷、癫痫发作。
肾上腺功能衰竭（Waterhouse-Friedrichsen综合征）可能是由于微血管血栓和出血性转化引起的。
皮肤：暴发性紫癜（皮肤微血管阻塞导致坏疽）。这是DIC的一种极端形式。
大血管血栓形成主要是静脉血栓（如PE、DVT）
出血
可能出现瘀点和紫癜。
从静脉导管或粘液膜渗出。
可能导致危及生命的出血（胃肠道、颅内）
在大多数形式的DIC（如败血性DIC）中，严重出血是不常见的。
实验室检查
DIC筛查试验
CBC
INRorPT,PTT
纤维蛋白原
D-二聚体
在DIC中D-二聚体始终升高，通常显著升高（例如ng/mL）。
正常的D-二聚体基本上排除DIC。
血小板减少症
一般中度血小板减少症见于DIC。血小板计数/uL是不常见的。
血小板减少症可能是检测DIC最敏感检查。血小板计数下降往往是第一个明显的实验室异常。然而，血小板减少症并非DIC特有的，因为脓*症有许多血小板减少的机制（例如血小板减少常发生在没有DIC的情况下）。下面将进一步讨论这种区别。
INR和PTT异常
INR和PTT升高有助于DIC的诊断。然而，半数以上的DIC患者却正常
这些异常可能与临床低凝状态不符（因为它们只测量凝血因子，但不反映抗凝因子（如蛋白C和蛋白S）中可能出现的缺陷。
随着DIC的发展，PTT延长可能落后于PT延长，因为增加因子VIII水平可降低PTT。
纤维蛋白原
大约四分之一的DIC患者的纤维蛋白原水平较低。低纤维蛋白原支持DIC的诊断，但这通常是不常见的。
低纤维蛋白原在以纤溶为主的DIC（如急性早幼粒细胞白血病或产科相关DIC患者）中更为常见。
脓*症会增加纤维蛋白原水平，因此脓*症相关的DIC可能会有纤维蛋白原升高或正常水平。纤维蛋白原下降可能提示持续性DIC并消耗纤维蛋白原。
纤维蛋白原随时间的变化可能比单一的数值更具启发性。
可发生微血管病性溶血性贫血（MAHA）
毛细血管狭窄可引起溶血性贫血。这是由破裂细胞（破碎的红细胞）的存在来定义的。
血栓弹性成像（TEG）在DIC中的作用？
DIC患者凝血因子和内源性抗凝蛋白水平降低。这可能会造成这样一种情况：根据标准实验室（如血小板计数和INR），患者似乎是低凝状态，但实际上是高凝状态。
TEG是一种全血综合测试，有助于阐明凝血的整体平衡。
TEG在DIC早期常表现为高凝状态（如R时间缩短）暴发性DIC晚期过程中，TEG可能表现出低凝状态。
DIC病因
某些形式的DIC倾向于导致血栓形成或出血-如下所示。
由多种病原体引起的脓*症导致，最显著的是：
细菌（以血栓形成为主）
革兰氏阴性菌
产*微生物（如A组链球菌）
病*（如病*性出血热）
疟疾
直接组织损伤
烧伤或冻伤
中暑（以血栓形成为主）
外科手术
外伤（尤其是脑外伤）
脂肪栓塞综合征
血管内溶血
溶血性输血反应
疟疾
恶性肿瘤，尤其是：
急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）和单核细胞白血病（AML-M5-倾向于引起急性高纤溶性DIC，并伴有显著出血。更多关于急性早幼粒细胞白血病的治疗。
腺癌（尤其是胰腺、前列腺、肺、胃、卵巢）。这通常是一种慢性代偿性DIC，有血栓形成倾向。
化疗
重症产科（通常以出血为主）
胎盘早剥
羊水栓塞
子痫前期，HELLP综合征
死胎
母亲感染性休克（如绒毛膜羊膜炎，A组链球菌感染）
妊娠急性脂肪肝
其他
心肺复苏术后（以血栓形成为主）
严重的胶原血管疾病，血管炎
药物引起的
HITT可导致DIC（尽管这两个过程通常是分开的；参见上面关于鉴别诊断的部分）
重型肝炎
血管畸形（如巨大的血管瘤或大的主动脉瘤）-以出血为主。
灾难性抗磷脂抗体综合征（CAPS）
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）
鉴别诊断
脓*症致血小板减少症与DIC的比较
败血症可通过多种机制引起血小板减少症：
血小板生成受损
血小板消耗增加，包括由于噬血细胞增多
血小板脾隔离
脓*症患者常有血小板减少症，凝血因子无其他异常（如INR和PTT正常）。这些病人没有DIC。
肝硬化与DIC
肝硬化是DIC的一个危险因素，因为肝硬化患者凝血因子和抗凝蛋白（如蛋白C和蛋白S）水平降低。由于这些蛋白质水平在基线水平较低，肝硬化患者在促凝和抗凝血之间有着微妙的平衡，这可能更容易因急性损伤而发生。因此，肝硬化常与DIC并存。但是，这两个过程是分开的，需要区别对待。
肝硬化引起的异常：
肝硬化通常导致血小板减少和凝血因子水平降低（如INR升高）。
很少情况下，肝硬化患者可能无法清除内源性tPA，导致持续的纤溶（肝硬化高纤溶可能与DIC相似）。
区分DIC与肝硬化的诊断线索
（1）与基线凝血因子的比较：如果凝血试验（如血小板减少症）处于基线水平，则不太可能发生急性DIC
（2）大多数肝硬化患者只有轻度的D-二聚体升高。因此，深度升高的D-二聚体可能有利于DIC诊断。然而，D-二聚体显著升高也发生在快速血管内凝血和纤溶（AICF）中，这是肝硬化的一种并发症。
（3）因子VIII水平：因子VIII由内皮细胞产生。在肝病中，因子VIII水平将保持正常或升高。然而，在DIC中，因子VIII将与其他凝血因子一起减少。
HIT与DIC
区分HIT和DIC的一个有用特性是慢性。DIC通常是逐渐发生的，大约在入院时开始。另外，HIT往往是在暴露于肝素后5天以上突然开始。4T评分可用于更精确地量化HIT的风险（见下文）。
大多数HIT患者没有DIC。然而，严重的HIT可引发DIC（约10%的患者）。
单独HIT通常会导致以下结果模式：
血小板计数没有显著降低（例如血小板/uL）
INR，纤维蛋白原水平正常。
HIT并发DIC可能导致以下模式：
血小板可能严重减少（例如血小板/uL）
可能出现INR延长和低纤维蛋白原血症
原发性血栓性微血管病（如TTP、HUS）与DIC
DIC和血栓性微血管病都可能导致贫血、细胞破裂和血小板减少。然而，与DIC相比，原发性血栓性微血管病中的破裂细胞形成程度更严重。
TTP、HUS或药物诱导的血栓性微血管病患者应具有正常的凝血因子（如INR、PTT、纤维蛋白原），因为血栓是由血小板组成的，不涉及凝血系统的激活。同样地，D-二聚体应该是正常的或只是轻微升高。
灾难性抗磷脂抗体综合征（CAPS）与DIC
这很有挑战性，因为CAPS在大约25%的病例中会导致DIC。
CAPS特征包括：
结缔组织疾病史（特别是抗磷脂抗体综合征）
有妊娠损失史，或妊娠期间发病史
近期停用抗凝药
皮肤表现（如网状青斑或皮肤坏死）
结缔组织疾病史，抗磷脂抗体综合征，或妊娠流产可能提示CAPS。
DIC诊断标准
DIC是一种临床诊断
没有单一的实验室检查可以诊断DIC。相反，DIC的诊断大致取决于三个部分：
（1）与DIC一致的实验室异常。
（2）存在导致DIC的潜在疾病（如创伤、败血症）
（3）排除凝血异常的其他解释（见上文“鉴别诊断”部分）
DIC评分系统有助于确定凝血异常是否与DIC一致
有几种DIC评分系统。
国际血栓与止血协会（ISTH）评分如下所示，似乎是最广泛使用和验证。
评分系统可以帮助提供一个客观的指标来评估病人的实验室异常，但它们既不是最终诊断，也不是全部诊断。
脓*症凝血病（SIC）
什么是脓*症导致的凝血病（SIC）？
脓*症性凝血病本质上是指脓*症所致的DIC。脓*症倾向于引起一种特殊形式的DIC，具有以下特点：高凝状态和微血管血栓形成通常是主要问题。
纤维蛋白原水平一般在正常范围内。纤维蛋白溶解被抑制，它可以导致微血栓的溶解。
一个专门设计检测脓*症中DIC的评分可以用来评估脓*症诱导凝血病。
对于脓*症患者，脓*症诱导的凝血功能评分比ISTHDIC标准更为敏感。例如，患者通常在病情恶化前符合脓*症诱导的凝血障碍标准，并符合ISTHDIC标准（），脓*症诱导的凝血障碍患者似乎与符合更严格的ISTHDIC标准的患者具有相同的死亡率，这表明脓*症诱导凝血病评分的敏感性增加可能不会以损害特异性为代价。不幸的是，由于没有诊断DIC的金标准，很难确定哪个评分系统是理想的！
脓*症性凝血病临床应用应如何？
脓*症诱导凝血障碍的效用尚不清楚，因为目前还没有成熟的治疗方法。因此，目前尚不清楚该如何积极地进行这种诊断。我们可能“遗漏”了许多脓*症患者的sepsin诱导的凝血病，但这真的重要吗？
脓*症引起的凝血障碍的一种方法是作为脓*症患者DIC的筛查工具（下图）
必须记住，许多疾病过程可导致血小板减少和INR轻度升高。因此，符合脓*症凝血障碍标准的患者不一定有DIC。相反，这些患者应仔细研究，并牢记其他鉴别诊断的可能性（例如肝硬化、肝素诱导的血小板减少症）。
管理
某些特定类型的DIC需要不同的管理：
急性早幼粒细胞白血病（APML）引起的DIC患者需要特殊治疗。
妊娠相关DIC和临床出血的患者通常需要积极的凝血因子替代，并强调维持足够的纤维蛋白原水平。
暴发性紫癜患者需要一个特殊具体的管理策略；
治疗潜在的疾病
治疗DIC最重要的原则是治疗DIC的根本原因。
感染性休克引起的DIC可能是最显著的例子-治疗应该集中在败血症治疗上。
血小板输注：一般避免，除非：血小板/uL有出血风险的手术操作；病人在出血；对于有活动性出血或等待手术的患者，输血量-/uL可能是合理的；由于持续的血小板消耗，血小板输注的结果可能令人失望。
纤维蛋白原补充：
极低的纤维蛋白原水平可能增加出血的风险，包括颅内出血。
将纤维蛋白原水平维持在50-80mg/dL以上可能是合理的（根据出血与血栓形成的风险，可在一定程度上对目标进行个性化设置）。对于有活动性出血或计划手术的患者，纤维蛋白原水平≥mg/dL可能是合理的。各种来源推荐的目标范围从mg/dL到mg/dL，几乎没有支持性证据。当考虑到出血的总体风险和凝血状态时（例如，对于明显血小板减少的患者，较高的纤维蛋白原可在一定程度上补偿血小板减少症），针对特定患者进行个体化补充。
纤维蛋白原水平可以用冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物来支持。
凝血因子替代（如新鲜冰冻血浆）
这是令人困惑的，因为传统的实验室（如INR）不能反映血液的真实凝固趋势。INR只测量凝血因子（而忽略内源性抗凝剂，如蛋白C和蛋白S）。
血栓弹性图可能是一个更好的工具，以确定真正的凝血平衡。血栓弹性图在DIC患者中的应用还没有专门的研究。然而，血栓弹性图在手术室治疗极其复杂的凝血病患者（如肝移植、多发伤患者、体外循环手术）方面有可靠的记录，其中许多人无疑患有DIC。这是一个合理选择，血栓弹性图可以用来定制血液制品在重症监护病房的选择。
如果可能，最好不要处理INR和PTT值。然而，对于有活动性出血或计划手术的患者，应考虑凝血因子替代（尤其是当TEG支持真正的酶促凝血病，且R时间延长的情况下）。如果血栓弹性图不可用，可能需要使用INR来确定是否需要凝血因子。新鲜冷冻血浆（FFP）可能是首选产品，因为它将取代促凝血和抗凝血蛋白（从而有利于恢复酶促凝固的适当平衡）。
维生素K给药
由于DIC引起的INR延长，很难确定是否存在维生素K缺乏症。
如果怀疑维生素K缺乏，则应根据经验服用维生素K（例如，在30-60分钟内静脉注射10毫克）。
DVT预防
除非有禁忌症，所有危重病人都应预防深静脉血栓形成。
禁忌症可能包括：
活动性出血
严重血小板减少症（如血小板计数/uL）
严重低纤维蛋白原血症（如纤维蛋白原80mg/dL）
高出血风险手术操作（如神经外科手术、腰椎穿刺）。
研究抗凝血酶III和血栓调节蛋白抗凝的亚组分析表明，这些抗凝剂是潜在的有益的，但仅限于不同时服用肝素的患者。这间接表明，肝素可以提供类似于更昂贵的、设计的抗凝剂的益处。
治疗性肝素抗凝
理论基础：
理论上，肝素抗凝可以阻止血栓形成，从而治疗DIC。
不幸的是，治疗性肝素抗凝的研究总体上并不起眼。因此，肝素抗凝在大多数DIC病例中并不适用。
肝素抗凝适应症：
（1）临床血栓形成（如DVT或肺栓塞）。
（2）暴发性紫癜（DIC的这一亚群需要一种完全不同的治疗策略）
在可能的情况下，应该使用抗Xa水平来监测肝素的输注。患者在基线检查时通常会出现PTT升高，这可能会混淆PTT监测肝素剂量的使用。
DIC患者由于抗凝血酶-III水平较低，常有肝素抵抗。可能需要比平时更高剂量的肝素。
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