本文转载自中国病案杂志，作者为但加容韩宗英，仅供学术交流，不用于商业目的。
前言
疾病编码是对住院病案首页的出院诊断进行国际疾病分类(IntrnationalClassificationofDisass,ICD)的过程，是实现疾病诊断相关分组(DiagnosisRlatdGroups,DRGs)的基础，其准确性是DRGs的保障[1]。正确的ICD-10编码，不仅能满足医疗、教学、科研的需要，医院统计信息的可靠性。在实际工作中，由于临床贫血分类与贫血ICD-10编码的差异性，造成贫血ICD-10编码准确率不高，医院病案统计数据。本文通过某院年1月-8月含有贫血编码的出院病例回顾分析，从而指导实践编码工作。
一、资料与方法
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资料来源
选取某院年1月1日-年8月31日出院病案首页的出院诊断编码为“D50.0-D64.9”，共计例，其中编码为D64.9共计例(主要诊断编码31例，其他诊断编码例)进行回顾性分析。
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方法
使用病案管理系统检索出院日期“大于等于年1月1日且小于等于年8月31日”，并且出院诊断编码为“D50.0-D64.9”的病案首页，导入Excl，通过“筛选”统计出“D64.9”的病例，采用贫血依据发病机制或(和)病因分类(临床分类)与ICD-10疾病分类原则回顾性核对贫血编码。
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贫血的临床分类及ICD-10编码
贫血是内科常见的症状，可以由造血器官引起，也可能继发其他系统疾病[2]。贫血的诊断包括病因、贫血速度、红细胞大小、血红蛋白浓度等的诊断。虽然都是贫血诊断，但其发展程度不同不仅在编码上有区别，而且在治疗方法上和医疗资源的消耗上也有很大的区别。ICD-10采用的是以病因为主的多轴心的分类方法。贫血的病因不同，因而贫血的疾病编码差异很大。根据ICD-10疾病分类原则，将贫血分为营养性贫血、溶血性贫血、再生障碍性及其他贫血[3]。贫血发病机制或(和)病因分类[4](即临床分类)与ICD-10分类及编码的对应关系详见表1。
在实际工作中，贫血分类种类众多，各种分类又具有交叉性，如ICD-10分类中营养性贫血(D50-D53)，即病因分类中造血原料不足或利用障碍所致贫血(D50-D53)、慢性失血性贫血(D50)；ICD-10分类中溶血性贫血(D55-D59)，即病因分类中红细胞破坏过多性贫血(D55-D59)；ICD-10分类中再生障碍性及其他贫血(D60-D64)，即病因分类中造血干祖细胞异常所致贫血(D60、D61、D64)、造血调节异常所致贫血(D63*)、急性失血性贫血(D62)。但在临床实际工作中，按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血(D64.9)，虽然不为上述两种分类范畴，但疾病后果及治疗花费有很大不同，医师往往也要做出诊断；未明确贫血的性质并进行准确分类的，D64.9也应作为附加编码。几种特殊情况，应视具体病例而定，如失血性贫血根据出血时间的长短，出血量的多少以及患者所处的阶段不同均有不同的编码，失血性贫血至少有6处可以编码，如：D62急性失血性贫血、D50.0慢性失血性贫血、P61.3新生儿或胎儿急性失血性贫血、P61.4新生儿或胎儿慢性失血性贫血、O99.0贫血并发于妊娠、分娩和产褥期；P00.8为胎儿或新生儿受母体失血而引起的失血性贫血[5]。ICD-10中，失血性贫血常常不作主要编码，但它可以说明对人体的损害程度。
二、结果
某院年1月-年8月的住院病案首页的出院诊断为贫血的ICD编码为“D50.0-D64.9”共计例，其中主要诊断编码48例，其他诊断编码例。其中编码为D64.9共计例(主要诊断编码31例，其他诊断编码例)；31例主要诊断编码为D64.9中错误编码14例，占45.2%；例其他诊断编码为D64.9中错误编码例，高达87.4%。经过分析查找导致贫血的病因，14例主要诊断编码不应归入“D64.9”的，其中失血性贫血4例，营养性贫血3例，肾性贫血2例，由于肿瘤疾病引起的有2例，溶血性贫血1例，缺铁性贫血1例，再生障碍性贫血1例；例其他诊断编码不应归入“D64.9”的，其中失血性贫血例，由于肿瘤疾病引起的有81例，营养性贫血54例，肾性贫血29例，由于慢性疾病引起的贫血有25例，缺铁性贫血6例，溶血性贫血5例，药物性叶酸盐缺乏性贫血3例，再生障碍性贫血1例，巨幼红细胞性贫血1例。同时失血性贫血没有区分急性贫血和慢性贫血编码，如案例1和案例2；疾病引起的贫血属于继发性贫血，没有采用星剑号编码；肿瘤引起的贫血没有采用星剑号及肿瘤形态学编码即一病三码，如案例3。
三、讨论
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典型案例
案例1患者，女，67岁，因高处跌倒左侧头面部、肩部及胸腹部疼痛1医院急诊转入院。1天前因创伤性脾破裂，肩胛骨、耻骨、多发性面骨、多发性肋骨骨折，医院行急诊剖腹探查—脾切除术，因病情加重，患者面色苍白，血压下降至76/52mmHg，血红蛋白由g/L下降至38g/L，急诊转入院，入院考虑伴有活动性出血急诊剖腹探查见腹腔内有不凝血及血凝块约ml,脾缺如，脾区创面见广泛活动性渗血，立即行止血术彻底止血；术中输悬浮红细胞7.5U，血浆0ml。经29天积极治疗好转出院。医师出院诊断：(1)创伤性脾破裂；(2)失血性贫血；(3)失血性休克；(4)肩胛骨、耻骨、多发性面骨、多发性肋骨骨折；(5)腹腔积血；(6)多处挫伤；(7)低蛋白血症。
编码错误原因：此案例因手术操作不当导致腹腔大出血，其贫血应为急性失血性贫血D62，没有区分急性和慢性编码，就笼统编码于“D64.9”。
正确ICD-10编码：主要诊断创伤性脾破裂术后腹腔出血T81.0其他诊断急性失血性贫血D62
案例2患者，女，57岁，因黑便伴心悸、气促1月。门诊血常规：红细胞3.38x/L,血红蛋白59g/L,门诊以“重度贫血”收入血液科住院；入院血常规：红细胞3.36x/L,血红蛋白55g/L,MCV:66.40fl,MCH17.70pg；大便隐血试验：阳性(+)，血清铁蛋白：5.16ng/ml，骨髓检验提示：“核老浆幼”现象；胃镜检查示：食管炎、慢性非萎缩性胃炎、钩虫病，HP(-)。入院后经输血、抑酸、保护胃粘膜、止血及补充铁剂、左旋咪唑治疗钩虫病等治疗好转出院，出院诊断：(1)缺铁性贫血；(2)钩虫病；(3)食管炎；(4)消化道出血；(5)慢性非萎缩性胃炎。
编码错误原因：主要因为钩虫病致消化道出血，慢性失血引起的缺铁性贫血，应编码为继发于(慢性)失血的缺铁性贫血D50.0，不能笼统编码于缺铁性贫血D50.9；
正确ICD-10编码：主要诊断钩虫病B76.9其他诊断继发于(慢性)失血的缺铁性贫血D50.0
案例3患者，女，25岁，反复乏力1年多，加重伴耳鸣，经期延长10天入院。一年多前行骨髓穿刺提示骨髓组织符合骨髓纤维化，PET-CT符合骨髓纤维化，故确诊为骨髓纤维化。近一年反复输血、输血小板治疗，10天前头昏乏力加重，月经来潮，经量多每天卫生巾用量6-8张，入院血红蛋白21g/L,红细胞0.78x/L,白细胞6.87x/L,血小板10x/L,白蛋白35.40g/L；经输血小板升血小板、输血纠正贫血、止血针止血以及对症支持治疗；12天好转出院。医师出院诊断：(1)原发性骨髓纤维化；(2)极重度贫血；(3)低蛋白血症。
编码错误原因：肿瘤引起的贫血没有采用星剑号及肿瘤形态学编码即一病三码，就笼统编码于“D64.9”。此例肿瘤部位编码作为主要编码，余下的形态学编码和贫血情况只能作为附加编码。
正确ICD-10编码：贫血—骨髓纤维化D47.1+D63.0*(M/1)
案例1和案例2中均为失血性贫血，但因出血时间的长短不同，因此编码截然不同。案例1为：D62急性失血性贫血，而案例2为：继发于(慢性)失血的缺铁性贫血D50.0，同种疾病是否引起失血性贫血，是否急性失血性贫血等在治疗及费用上相差是极大的，因此我们应该对它准确分类；继发性贫血：继发性贫血的原因有多种，疾病引起的贫血一般都有星剑号编码，没有星剑号编码的在明确病因情况下以病因诊断为主要诊断，如案例2中由于钩虫病致慢性消化道出血引起的缺铁性贫血以缺铁性贫血编码；一病三码多为肿瘤引起的贫血需要星剑号及肿瘤形态学编码。
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编码员因素
由于编码员没有熟练掌握贫血相关分类原则，又没有详细查看病案，使得编码分类较粗；同时医学知识的不足，在“贫血”编码时，没有查找导致贫血的病因，就笼统编码于“D64.9”，从而导致编码不准确。作为编码员不仅要熟练掌握ICD-10的分类原则，还必须掌握贫血的相关医学知识，结合临床特点，不能只看首页诊断进行编码，养成认真查阅医师书写的病历及相关检查结果，必要时与医师沟通，找出引起贫血的病因，要在卷一中进行核对，把贫血病因作为主要编码，同时按急性或慢性失血性贫血编码来说明其严重程度；对于妊娠分娩产褥期失血性贫血应该在O99.0处进行扩展，从而做出正确的贫血编码。
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临床医师因素
由于临床医师对ICD-10知识了解程度不同，存在病案首页诊断中写得很笼统，只填写“贫血”，缺乏贫血病因的描述，没有按照贫血的发病机制或(和)病因分类进行填写的现象。同时，对失血性贫血不区分急性或慢性，统称失血性贫血。如案例1应编码“D62”急性失血性贫血，而案例2应为：继发于(慢性)失血的缺铁性贫血D50.0。针对医师对ICD-10知识不了解的情况，应加强对医师的疾病分类知识的培训，不断地向医师介绍ICD-10的分类原则。
对贫血ICD-10的编码，应根据ICD-10编码原则选择病因诊断作为主要编码，贫血速度、血红蛋白浓度贫血也应作为附加编码；至于新生儿和胎儿以及并发于妊娠、分娩和产褥期的贫血更不容忽视，按强烈优先分类章处理。因此要获得正确的ICD-10编码，编码员不仅要熟练掌握ICD-10的分类原则，还必须掌握贫血的相关医学知识，养成认真查阅医师书写的病历及相关检查结果，必要时与医师沟通，才能做出正确的贫血编码。
本文作者：但加容韩宗英
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