糖友防肾病,应尽早规范筛查 [复制链接]

糖友防肾病，应规范筛查

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委

天津医医院内分泌代谢科主任医师常宝成

天津医医院肾病内科姜莹莹郑妙艳

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致尿毒症的主要原因。然而，该病因起病隐匿，缺乏特异临床症状，往往一经发现，就已经发生了严重的肾损伤，快速进入尿毒症阶段。尿毒症则需长期依赖透析治疗，且合并症多，死亡率高。因此，及时进行相关化验检查，有助于早期发现糖尿病肾病，避免患者错失诊治时机，进而防止或延缓进入尿毒症期。

如何早期发现糖尿病肾病？

2型糖尿病确诊后立即筛查

2型糖尿病在诊断时即可伴有肾病，因此确诊2型糖尿病后应立即进行糖尿病肾病筛查；1型糖尿病患者可在诊断5年后筛查。

糖尿病肾病筛查指标包括尿常规、尿白蛋白/肌酐、血肌酐，并进一步评估肾小球滤过率。如果指标正常，则每年评估一次上述指标。

如果以上指标异常，则3~6月再评估，若3次中有2次尿白蛋白/肌酐≥30毫克/克，或肾小球滤过率＜60毫升/分钟，且排除感染等其他干扰，亦排除其他原因引起的肾损伤，则可诊断糖尿病肾病。

糖尿病肾病应检测哪些指标？

根据肾功能损伤程度做相应检测

微量白蛋白尿且肾功能基本正常或轻度下降者（尿白蛋白/肌酐＜毫克/克，且肾小球滤过率＞60毫升/分钟）每年至少进行一次肾损伤指标评估，包括肾功能、尿白蛋白/肌酐或24小时尿蛋白定量、尿常规，必要时可选做尿β2微球蛋白、血清胱抑素等，以及肝功能、血脂等生化指标，并进行眼底镜筛查糖尿病视网膜病变、肾脏超声了解肾脏大小及形态。每3个月评估糖化血红蛋白，每日监测血压水平。

大量白蛋白尿且肾功能基本正常或轻度下降（尿白蛋白/肌酐≥毫克/克，肾小球滤过率＞60毫升/分钟）或无论蛋白尿水平如何但肾功能中度下降者（肾小球滤过率30~60毫升/分钟）每年至少检测2~3次上述指标。同时，需检测血电解质情况；若合并有贫血者，需额外检测血清铁、铁蛋白、总铁结合力、维生素B、叶酸水平等，评估造血原料是否缺乏；合并有血钙、血磷异常者，需检测甲状旁腺激素、维生素D、骨源性碱性磷酸酶及骨密度；合并低蛋白血症者，需检测总蛋白、前白蛋白水平，并增加凝血指标检测；合并严重水肿者，需额外检测心肌酶、心肌损伤标志物3项、下肢动脉超声、超声心动图、下肢深静脉超声、胸部CT等。

肾功能重度下降者（肾小球滤过率＜30毫升/分钟）每3个月至少检测一次上述指标。同时需监测每日尿量及体重情况，对于水肿严重、尿量减少，合并心力衰竭、高钾血症等患者，需增加检测频率，在专业医师指导治疗的前提下，甚至需要评估进入透析治疗的必要性。

如何正确留取尿标本？

选取晨尿中段为宜

尿标本的留取主要包括晨尿和24小时尿。那么如何正确留取尿标本呢？

晨尿常被用于检测尿常规和随机尿生化女性清洁外阴、男性清洁尿道口后留取清洁中段尿10毫升。留取时间以清晨第一次尿最好，而中段尿的留取方法为弃去开始排尿的尿液和即将结束的尿液，留取排尿中段的尿液，可于开始排尿后快速数1、2、3后用尿杯接取尿液。

24小时尿常被用于检测尿蛋白总量及尿电解质可于上午7点开始准备留取尿标本（其他时间亦可，但建议不晚于上午8点），第一次尿液弃去不保留（也就是说第一天第一次尿不用留），此后每次尿液均排至同一个清洁容器中（容器最好有刻度），置于阴凉处，直至次日上午7点最后一次排尿。本次尿液须排至容器中（与前一天第一次尿的时间必须相同，并且最后一次排尿标本必须保留）。准确测量24小时尿液总量，将全部尿液混匀后，从中抽取10~20毫升尿液放置尿管送检，同时务必将24小时尿液总量标记于化验单或送检尿管上。

值得注意的是，在进行糖耐量试验或强化CT当天不留取24小时尿。留取24小时尿液期间正常饮食、饮水，勿暴饮暴食（尤其是高蛋白饮食），避免剧烈运动。可不停用降压、降糖、调脂等药物。如遇月经期或出现感冒、发热、腹泻等特殊情况需暂缓留尿，等经期结束、感冒等病情好转后再行留取。

正确留取尿液标本是保证准确检测的基石，希望患者能够正确留取尿标本，上交合格尿标本，与检验科室、临床医生打好“配合战”。

血肌酐检测结果真实吗？

羟苯磺酸钙对检测血肌酐有负干扰

血肌酐是临床指标，也是评估肾功能的重要指标。血肌酐的医院有所差异，包括酶法和苦味酸法，并且以酶法居多。但是血肌酐水平较易受其他因素干扰，除了受肌肉含量和饮食习惯影响外，也可能受到药物的影响和干预。

羟苯磺酸钙是一种降低血管通透性、减少血小板聚集和血液黏稠度的药物，常用于糖尿病视网膜病变的治疗，在糖尿病患者中应用广泛。而恰恰是这样一种临床应用广泛的药物，却可以使酶法检验下的血肌酐值出线严重偏差，导致血肌酐值测定值假性偏低。因为羟苯磺酸钙具有一定的还原性，可以消耗掉酶法检验中的化学物质，造成血肌酐的化验错误，并且服药24小时内的血药浓度就可以达到干扰血肌酐检验的程度，所以只要服用该药期间，在一天当中的任何时间检测血肌酐均可受到影响。

因此，在进行血肌酐测定前，尤其是广大糖尿病患者，首先应明确用药史，是否服用羟苯磺酸钙，明确血肌酐水平是否可能因为该药物影响而被错误评估，进而影响对于肾功能的判断。同时，若患者病情允许，可暂停用该药3~7天，再进行血肌酐水平的检测。

实际上，除了羟苯磺酸钙之外，维生素C也同样可以干扰血肌酐的测定。值得一提的是，在酶学检测方法下，维生素C可以使检测值低于真实值；而在苦味酸检测下，却可以使检测值高于真实值。所以，患者切勿因药物的干扰而错误地评估疾病。